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医疗器械临床试验立项申请表
项目名称
方案编号
试验类型
□医疗器械
□体外诊断试剂
□II类
□Ⅲ类（需要进行NMPA临床试验审批的Ⅲ类 是□否□）
□创新型
□遗传办审批/备案
申办者
CRO（如适用）
申办方联系人电话
CRO联系人电话
组长单位（如适用）
协调研究者
总样本量：
本中心承接科室：
拟承接样本量：
主要研究者意见：
签名及日期：
专业科室意见：
机构办公室审批意见：
机构主任意见：□ 同意 □ 不同意（应注明原因）
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